Referencia del artículo: Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley LaPoint S, Feldman JI, Barrett DJ, Caldwell N, Dunham K, Crank J, Albarran S, Woynaroski T. Autism intervention meta-analysis of early childhood studies (Project AIM): updated systematic review and secondary analysis. BMJ. 2023 Nov 14;383:e076733. doi: 10.1136/bmj-2023-076733. PMID: 37963634; PMCID: PMC10644209.

Enlace al artículo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37963634/

Resumen:

Objetivo: El objetivo de esta revisión sistemática y meta-análisis es proporcionar un resumen actualizado de la evidencia sobre las intervenciones no farmacológicas para niños/as con autismo, enfocándose en sus efectos sobre los resultados del desarrollo infantil.

Métodos: Se realizó una búsqueda actualizada en noviembre de 2021, incluyendo estudios publicados entre 2017 y 2021. Se seleccionaron estudios controlados, tanto experimentales como cuasi-experimentales, que fueron agrupados según el tipo de intervención: conductuales, de desarrollo, basadas en tecnología, asistidas por animales, musicales, de integración sensorial, TEACCH y otras relacionadas con estímulos sensoriales. Los resultados fueron clasificados en dominios como comunicación social, comportamiento adaptativo, lenguaje, juego, comportamiento social-emocional y características diagnósticas del autismo, entre otros.

Resultados: Se incluyeron 252 artículos, con un total de 13.304 participantes. En el meta-análisis, se encontraron efectos significativos en los ensayos controlados aleatorios para intervenciones conductuales en comportamiento social-emocional (g=0,58; P=0,02) y de desarrollo en comunicación social (g=0,28; P=0,003). Las intervenciones de desarrollo también mostraron efectos positivos en comunicación social y las intervenciones naturales de desarrollo en comportamiento adaptativo, lenguaje, juego y comunicación social. Las intervenciones tecnológicas mostraron efectos positivos en comunicación social y comportamiento desafiante. Sin embargo, los eventos adversos fueron mal monitoreados, aunque probablemente comunes.

Conclusiones: El estudio muestra que existen intervenciones con evidencia significativa que mejoran ciertos resultados en niños/as con autismo, aunque se requieren más investigaciones, especialmente de mayor calidad, sobre algunas intervenciones.

Este artículo científico ha sido clasificado con semáforo verde en el nivel de evidencia científica debido a que se trata de una revisión sistemática con meta-análisis. En este caso, el estudio corresponde a una actualización de una revisión previamente realizada, lo que asegura la incorporación de nueva evidencia relevante y un análisis más exhaustivo de los efectos de las intervenciones sobre los resultados en niños/as con autismo.

Comentarios metodológicos

Este estudio se clasifica como una revisión sistemática debido a diversas características clave que se describen a continuación (para más detalles sobre los diferentes tipos de revisiones, consulte este enlace):

• Trata un tema concreto.
• Responde a una pregunta específica.
• El estudio incluye una búsqueda sistemática en diferentes bases de datos.
• Se incluyen criterios de inclusión y exclusión claros y específicos.
• Se realiza una evaluación detallada de la calidad metodológica de los estudios incluidos, utilizando guías reconocidas como las de Cochrane para garantizar la fiabilidad de los resultados.
• Se realiza una síntesis cualitativa de los resultados.

Además, al realizar una síntesis cuantitativa de los resultados, el estudio incluye un meta-análisis.

La heterogeneidad en un meta-análisis se refiere a la variabilidad en los resultados de los estudios incluidos, y se puede medir mediante el estadístico τ² o el I². El τ² cuantifica la variabilidad entre los tamaños de efecto, mientras que el I² indica la proporción de la variabilidad total atribuible a la heterogeneidad en lugar de al azar. En este estudio, se utiliza el estadístico τ², y se considera que la heterogeneidad es alta cuando el valor de τ² supera 0,5, lo que podría generar dudas sobre la validez de combinar los resultados de los estudios. Para combinar los resultados utilizaron el g de Hedges, una medida del tamaño del efecto que indica la magnitud de la diferencia entre dos grupos en términos de desviaciones estándar, ajustada para corregir sesgos en tamaños de muestra pequeños. Su interpretación varía según el valor (0: sin diferencia; 0,2: pequeño; 0,5: moderado; 0,8 o mayor: grande); el intervalo de confianza (IC 95%) indica el rango en el que se espera que esté el valor verdadero del tamaño del efecto con un 95% de certeza, siendo estadísticamente significativo si no incluye 0.

Para realizar la lectura crítica de este artículo, seguiremos las pautas de la guía CASPe para revisiones sistemáticas (para más detalles, puedes consultar la entrada de PublicaTO). Además, también podemos orientarnos con la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews), una herramienta de la red EQUATOR (para más información, visita la entrada de PublicaTO). Esta se usa como referencia para redactar revisiones sistemáticas. Aunque las guías de EQUATOR no son específicamente guías de lectura crítica, el hecho de que los/as autores/as hayan incluido todos los elementos necesarios para una correcta redacción se considera un indicador de calidad.

En el apartado de competing interests, se detalla que varios autores/as han recibido honorarios o financiación para actividades vinculadas a intervenciones para niños/as con trastorno del espectro autista (TEA), tales como conferencias, consultoría y publicaciones. No obstante, todos los autores/as declaran que no tienen otros conflictos de interés. En nuestra opinión, aunque los/as autores/as declaran que no tienen otros conflictos de interés, la recepción de honorarios o financiación para actividades relacionadas con las intervenciones para niños/as con TEA podrían influir en sus opiniones o conclusiones sobre el tema tratado en el estudio. Debemos revisar el artículo de forma cuidadosa, teniendo en cuenta estos posibles sesgos, para evaluar críticamente si la financiación recibida puede haber influido en la interpretación de los resultados o en las recomendaciones realizadas, a pesar de las declaraciones de los autores. Esto no implica necesariamente que los resultados sean erróneos, pero sí que debemos ser conscientes de la posibilidad de sesgo al leer y analizar el estudio.

1) ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido? Sí, aunque con matices. La revisión aborda un tema bien delimitado: las intervenciones no farmacológicas destinadas a mejorar los resultados del desarrollo en niños/as con TEA menores de 8 años. No obstante, aunque el tema general está claramente definido, el objetivo del estudio no especifica de forma explícita los tipos concretos de intervención ni los resultados del desarrollo que se evaluarán. Esta falta de precisión inicial puede generar cierta ambigüedad sobre el alcance de la revisión. Aun así, el cuerpo del artículo aclara posteriormente estos elementos al clasificar las intervenciones (conductuales, de desarrollo, naturales, tecnológicas, etc.) y los dominios evaluados (comunicación social, lenguaje, comportamiento adaptativo, entre otros), lo que aporta una mayor claridad operativa al análisis.

2) ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? Sí, los autores buscaron el tipo de artículos adecuado para su revisión sistemática. Se enfocaron en estudios de diseño experimental, que son apropiados para evaluar la efectividad de intervenciones en términos de resultados del desarrollo en niños/as con TEA. Los estudios seleccionados fueron:

1. Ensayos controlados aleatorios (RCTs): Son el estándar para evaluar la eficacia de las intervenciones, ya que minimizan los sesgos y permiten establecer relaciones causales.
2. Estudios cuasi-experimentales (o ensayos no aleatorios, como preferimos llamarlos): Son apropiados cuando no es posible realizar una asignación aleatoria, lo cual es común en las intervenciones en contextos clínicos o educativos.

Además, la búsqueda incluyó estudios publicados y no publicados, lo que asegura una cobertura más amplia de la evidencia disponible. Los datos no publicados se obtuvieron a través de los protocolos registrados en el ClinicalTrials.gov y en el Journal Trials, lo que ayuda a reducir el sesgo de publicación. De esta manera, los/as autores/as siguieron un enfoque adecuado y exhaustivo para obtener los datos más relevantes y actuales.

3) ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes? En general, los/as autores/as incluyeron estudios relevantes y adecuados en su revisión, con algunas limitaciones para algunas intervenciones como la terapia asistida por animales y la terapia cognitivo-conductual que no pudieron combinarse en el meta-análisis al ser pocos. Los/as autores/as mencionan que se necesita más investigación en estas áreas.

4) ¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? Sí, aunque con matices. Los/as autores/as aplicaron un enfoque metodológico riguroso para valorar el riesgo de sesgo, empleando herramientas reconocidas como las propuestas por Cochrane. Además, utilizaron el índice de heterogeneidad (τ²) y modelos de estimación robusta para ajustar los análisis, lo que permitió mejorar la precisión de las estimaciones pese a la variabilidad entre estudios. También realizaron análisis de subgrupos y un subanálisis excluyendo los estudios de baja calidad, lo cual sugiere un intento consciente por controlar posibles fuentes de sesgo y fortalecer la validez interna de los hallazgos.

Sin embargo, a pesar de estos esfuerzos, en los resultados no queda del todo claro cómo se aplicaron los criterios para evaluar el sesgo en cada estudio. La figura que presentan para resumir esta información es poco accesible y confusa, lo que dificulta la valoración detallada de la calidad metodológica del conjunto de estudios incluidos. Además, los/as autores/as reconocen que la mayoría de los estudios no reportaron adecuadamente los eventos adversos. Esto representa una limitación importante a la hora de juzgar la seguridad de las intervenciones.

Del mismo modo, no se identifica con claridad cuál fue la herramienta específica empleada para evaluar el riesgo de sesgo. Tampoco queda claro si se utilizó alguna de las guías de la Colaboración Cochrane (por ejemplo, RoB 2 para ensayos aleatorizados o ROBINS-I para estudios no aleatorizados). Esta falta de especificidad limita la transparencia del proceso de evaluación. Además, la figura que resume la valoración del sesgo resulta poco clara y difícil de interpretar, lo que dificulta la posibilidad de valorar en profundidad la calidad metodológica de los estudios incluidos.

A esto se suma que los propios autores/as reconocen que muchos estudios no monitorizaron ni reportaron adecuadamente los eventos adversos, lo que representa una limitación importante para valorar la eficacia de las intervenciones analizadas.

5) Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado «combinado», ¿era razonable hacer eso? Sí, en este caso era razonable combinar los resultados de los diferentes estudios para obtener un resultado combinado, pero con ciertas consideraciones clave. Los/as autores/as seleccionaron estudios controlados (ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados), que son apropiados para evaluar la efectividad de las intervenciones y aseguran la calidad de los resultados combinados. Sin embargo, es importante destacar que los/as autores/as no combinaron los estudios no aleatorizados, lo cual podría ser una limitación ya que podría excluir información relevante de estudios de diseño no aleatorio, que también aportan evidencia valiosa, aunque con un mayor riesgo de sesgo. Aunque la heterogeneidad fue relativamente alta (τ² > 0,5), los/as autores/as utilizaron un modelo de estimación robusta para manejar la variabilidad entre los estudios, lo que permitió obtener estimaciones más precisas a pesar de la variabilidad. Además, realizaron análisis de subgrupos por tipo de intervención y riesgo de sesgo, lo que ayudó a aclarar las diferencias entre los resultados y mejoró la validez interna del meta-análisis. Sin embargo, cuando la heterogeneidad es mayor a 0,5, es esencial investigar la causa de esta variabilidad antes de combinar los resultados, ya que podría indicar que los estudios son demasiado diferentes entre sí para ser considerados juntos de manera significativa. Por lo tanto, aunque en general la combinación de los resultados fue razonable, sería prudente tener en cuenta la alta heterogeneidad y explorar sus posibles causas para garantizar la precisión y validez de los resultados combinados.

6) ¿Cuál es el resultado global de la revisión? El resultado global de la revisión es que las intervenciones para niños/as con TEAmuestran efectos positivos en áreas como la comunicación social y el comportamiento emocional o desafiante. Las intervenciones conductuales y las intervenciones naturales y conductuales han mostrado efectos más beneficiosos. Sin embargo, la calidad de los estudios incluidos presenta limitaciones importantes, especialmente debido a sesgos derivados del autorreporte de cuidadores o maestros y la falta de monitoreo adecuado de los eventos adversos. Además, los efectos de las intervenciones fueron más notables en las áreas específicas que se trabajaron directamente durante la intervención, mientras que los cambios en aspectos más generales o a largo plazo fueron menos significativos.

7) ¿Cuál es la precisión del resultado/s? La precisión de los resultados en el estudio se refleja en los intervalos de confianza, que indican la incertidumbre sobre el efecto real de las intervenciones; por ejemplo, en las intervenciones conductuales para el comportamiento social-emocional (g=0,58; IC95%=0,11 a 1,06), el intervalo amplio sugiere que, aunque el efecto es positivo, existe una considerable incertidumbre sobre su magnitud real.

8) ¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio? Sí, los resultados podrían aplicarse en el medio, pero teniendo en cuenta las diferencias culturales, las limitaciones de recursos, la formación profesional disponible y las políticas públicas locales. Adaptar las intervenciones a las características de la población, los recursos disponibles y las realidades culturales y económicas es esencial para una implementación exitosa. Además, la colaboración entre profesionales de la salud, la educación y las familias será clave para maximizar los beneficios de estas intervenciones en el contexto local.

9) ¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión? Aunque la revisión aborda resultados clave como mejoras en las características sociales y el comportamiento, no se ha dado suficiente atención a los eventos adversos, los efectos a largo plazo y los factores contextuales y familiares, que también son importantes para tomar decisiones informadas sobre las intervenciones.

10) ¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes? Los beneficios de las intervenciones para niños con autismo, como la mejora en la comunicación social y el comportamiento adaptativo son claras, especialmente con intervenciones de bajo coste como las tecnológicas. Sin embargo, existen preocupaciones sobre los efectos adversos no monitoreados, los altos costos de las intervenciones intensivas y la variabilidad en la calidad de los estudios, lo que hace necesario considerar estos aspectos al evaluar los beneficios frente a los perjuicios y costes.

Interés para la práctica clínica

1. Concepto (tema principal del artículo)

Este artículo presenta una revisión sistemática y un metaanálisis actualizado (Project AIM) de intervenciones no farmacológicas dirigidas a niños con TEA menores de 8 años. Se evalúa la calidad y eficacia de diferentes tipos de intervenciones, tales como las conductuales, del desarrollo, NDBI y basadas en tecnología, en diversas áreas del desarrollo infantil, incluyendo la comunicación social, el lenguaje, la conducta adaptativa y el juego. Además, el estudio analiza el riesgo de sesgo en los estudios revisados, la proximidad temporal de los efectos de las intervenciones, su generalización fuera del entorno terapéutico y en otros contextos, así como la presencia o ausencia de efectos adversos o negativos como consecuencia de las terapias.

2. Contextualización e Importancia para los Terapeutas Ocupacionales

Este artículo tiene gran relevancia para los terapeutas ocupacionales (TOs) porque:

• Proporciona evidencia actualizada sobre la eficacia de los enfoques más utilizados en la intervención temprana en autismo.
• Destaca las limitaciones metodológicas encontradas en la investigación (como el uso excesivo de medidas basadas en informes de cuidadores, sesgo de detección, falta de evaluación de efectos adversos), que pueden influir en la interpretación de resultados y en la práctica clínica.
• Subraya la importancia de considerar aquellos enfoques o modelos que proporcionen resultados generalizables y sostenibles en entornos naturales, lo cual se alinea directamente con la práctica centrada en la ocupación y el contexto cotidiano, principios clave de la Terapia Ocupacional.
• Resalta según los criterios empleados en esta investigación, el valor de enfoques naturales y basados en el desarrollo como los NDBI, que coinciden con el marco ecológico y relacional del trabajo del TO pediátrico.

3. Mensajes clave

• Valorar intervenciones NDBI y del desarrollo: Las NDBI (ej. Early Start Denver Model, JASPER, IMPACT) muestran efectos positivos en comunicación social, conducta adaptativa y características diagnósticas del autismo, incluso bajo criterios rigurosos.

Las intervenciones del desarrollo también mejoran la comunicación social, aunque se requieren medidas más objetivas, según los autores, para evitar sesgos.

• Evitar depender únicamente de informes parentales: Gran parte de la evidencia ha usado como medida la percepción subjetiva de cuidadores. Es clave como TOs complementar con observación directa funcional y herramientas de evaluación objetivas y estandarizadas.
• Incluir evaluación y seguimiento de efectos adversos: Solo el 10% de los estudios revisados mencionan eventos adversos, y muchos no los monitorean de forma activa. Como TOs, debemos incluir protocolos que detecten señales de estrés, malestar o consecuencias inesperadas en el niño/a o la familia, de las metodologías que empleamos.
• Fomentar la participación familiar con mirada crítica: Intervenciones mediadas por padres requieren evaluar también el impacto en ellos. Ejemplos citados en el artículo incluyen aumento del estrés y afectación de salud mental parental tras implementar ciertas técnicas. Como señala el artículo: «Examples of adverse events that could be attributed to the intervention were intense child aggression and serious adverse effects on parent mental health after participating in a parent mediated intervention»(BMJ, 2023, p.10).
• ¿Qué ocurre con Integración Sensorial en esta revisión sistemática? La Terapia de Integración Sensorial sigue siendo una opción válida, respaldada por evidencia inicial positiva, pero aún no alcanza el estatus de intervención “basada en evidencia robusta” según criterios sistemáticos estrictos como los de Project AIM. A diferencia de intervenciones conductuales, la mayoría de los estudios son cuasi-experimentales, estudios de caso o sin grupo control. Su uso debe basarse en evaluación clínica individualizada, fidelidad al modelo (ASI®), y priorizar resultados funcionales y ocupacionales, no solo cambios en el procesamiento sensorial. Los TOs deben acompañar esta intervención de evaluaciones pre y post basadas en la participación.

Grupo InTeO. (2025, julio 9). Autism intervention meta-analysis of early childhood studies (Project AIM): updated systematic review and secondary analysis. TOcrítico – Habilidades Científicas en Terapia Ocupacional de InTeO. https://hacto.umh.es/2025/07/08/autism-intervention-meta-analysis-of-early-childhood-studies-project-aim-updated-systematic-review-and-secondary-analysis/