Referencia del artículo: Thullen M, Bonsall A. Co-Parenting Quality, Parenting Stress, and Feeding Challenges in Families with a Child Diagnosed with Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord. 2017;47(3):878-886. doi: 10.1007/s10803-016-2988-x.

Enlace al artículo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28070782/

En la actualidad, cada vez son más los/as profesionales y familias que optan por utilizar la expresión niño/a autista o niño/a con autismo en lugar de referirse al Trastorno del Espectro del Autismo (TEA). Esta elección responde a una reivindicación social que busca alejarse de una mirada patologizante, aunque el término TEA continúa siendo el diagnóstico recogido en el DSM-5. Por ello, en el presente documento se utilizará la denominación TEA al referirse a los comentarios del artículo, ya que así es como lo nombran sus autores y como figura en el DSM-5, mientras que desde la mirada «Interés para la práctica clínica» se hablará de niños/as con autismo o niños/as autistas.

Resumen

Introducción: Las dificultades en la alimentación a las que se enfrentan las familias con niños/as diagnosticados con trastorno del espectro autista (TEA), pueden influir en la calidad de la relación entre los progenitores, en la crianza compartida (co-crianza) y en el nivel de estrés que experimentan en el contexto familiar. Hasta la fecha, no se ha cuantificado el grado en el que los desafíos de la alimentación son una fuente de estrés parental, ni se ha estudiado el impacto de las dinámicas compartidas de crianza en esta población. Por lo tanto, los objetivos fueron: examinar las relaciones 1) entre el estrés parental y los desafíos de la alimentación, 2) entre el estrés parental y la dinámica de co-crianza y 3) entre la dinámica de co-crianza y los desafíos de la alimentación infantil.

Metodología: se envió una encuesta a 534 padres y madres que incluía datos sociodemográficos, y se evaluó el estrés parental con el Parenting Stress Inventory Fourth Edition Short Form (PSI-4-SF), la co-crianza con Coparenting Relationship Scale (CRS) y las percepciones de las conductas alimentarias mediante el Brief Autism Mealtime Behavioral Inventory (BAMBI). Se describieron las variables mediante estadísticas descriptivas y se evaluaron las relaciones utilizando correlaciones de Pearson o Spearman según la normalidad de distribución de los datos.

Resultados: participaron 112 madres y padres, de las cuales el 90% (n=101) eran mujeres y el 86% convivían con el co-progenitor. En cuanto a los comportamientos problemáticos de sus hijos durante la comida, el 62% reportaron problemas en la selectividad alimentaria, el 44% en comportamientos disruptivos y el 40% rechazo de alimentos. Las conductas alimentarias desafiantes, excepto la selectividad alimentaria, se relacionaron con un mayor estrés parental, mostrando correlaciones moderadas que oscilaron entre ρ=0,21 y 0,57 (p<0,05). El estrés parental se relacionó con la dinámica de co-crianza, observándose correlaciones negativas con el acuerdo y el apoyo coparental, y positivas con el conflicto (ρ=−0,34 a 0,29; p<0,01). Finalmente, no se observaron correlaciones estadísticamente significativas de forma global entre la co-crianza y las conductas alimentarias infantiles (ρ=−0,24 a 0,24; p>0,05).

Conclusión: las conductas alimentarias desafiantes en niños/as con TEA se relacionan con mayores niveles de estrés parental, el cual impacta de manera negativa en la dinámica de co-crianza.

Comentarios metodológicos

Este artículo científico se ha identificado como rojo en el semáforo del nivel de evidencia científica, puesto que se trata de un estudio transversal, es decir, es un estudio descriptivo. Puedes conocer más sobre este tipo de estudios en (PublicaTO estudios trasversales). Para conocer más sobre la clasificación de estudios según el semáforo de evidencia visita el siguiente enlace: https://hacto.umh.es/2023/05/19/to-critico/.

La clave para saber que es un estudio transversal es que no se realiza una intervención, sino que se observa al grupo en un momento concreto, sin hacer seguimiento, es decir, como si observaras una foto. Este tipo de estudios es muy útil por su bajo coste y rapidez y permite generar hipótesis sobre las relaciones estudiadas y posteriormente corroborarlas con estudios de mayor calidad metodológica, como los estudios longitudinales.

Para la lectura crítica de los artículos científicos es útil utilizar guías. En este caso, se ha utilizado el Instrumento para la lectura crítica y la evaluación de estudios epidemiológicos transversales desarrollado por Silvina Berra y colegas (2008).  Como ya sabéis, el primer paso antes de la lectura crítica es detectar posibles influencias y/o intereses de los/as autores/as que podrían interferir en los resultados mostrados:

1. Fíjate si los/as autores/as han declarado conflictos de interés.
2. Revisa cuál o cuáles han sido las fuentes de financiación con las que ha contado el estudio.

En este caso, los/as autores/as declaran que no tienen conflictos de interés y la fuente de financiación proviene de una universidad (University of Missouri School of Health Professions Catalyst Fund Award), por lo que, a priori no parece que exista conflicto de interés.

Siguiendo la guía mencionada anteriormente, vamos a resaltar los aspectos más relevantes que hemos detectado en nuestra lectura crítica para cada uno de los apartados del artículo.

En primer lugar, encontramos una introducción amplia y bien estructurada donde se explican los antecedentes y la evidencia disponible sobre el estrés parental, los problemas de alimentación y la crianza compartida relacionada con niños/as con Trastorno del Espectro Autista (TEA). Los objetivos que plantean los/as autores/as fueron examinar las asociaciones entre los tres conceptos explicados en la introducción: estrés, problemas de alimentación y crianza compartida.

En cuanto a la metodología, observamos que se contactó por correo electrónico con las personas inscritas en una base de datos que no declaran exactamente de dónde procede, por lo que podría ser una muestra no representativa de la población de estudio que no permite generalizar los resultados. En los criterios de inclusión de la muestra se indica que el/la niño/a había sido diagnosticado con TEA en un centro interdisciplinario de investigación y tratamiento especializado, pero no se indica cuáles participaron realmente. Además, no se calcula el tamaño muestral ni la potencia estadística, sino que incluyen que la tasa de respuesta fue del 21%, lo cual puede afectar tanto a la validez externa (posibilidad de generalizar los resultados del estudio) como interna (calidad metodológica del estudio) dependiendo del tipo de muestra que esté representado y si se parece a la población de estudio. También es importante considerar las implicaciones éticas y metodológicas derivadas de la entrega de una tarjeta regalo a los/as participantes. Mientras que esta práctica está permitida en Estados Unidos, en España no lo está. Desde el punto de vista metodológico, este incentivo podría afectar a la validez interna del estudio, ya que las respuestas de los participantes podrían verse influenciadas por la recompensa recibida. Aunque la cantidad ofrecida es reducida y se considera poco probable que haya tenido un impacto significativo, este aspecto debería mencionarse como una limitación del estudio.

Otro aspecto a destacar en cuanto a la muestra es que el 90% son madres, es decir, los padres están infrarrepresentados, por lo que habría que tenerlo en cuenta a la hora de explicar los resultados. Algunos de los motivos por los que pensamos que pueda haber ocurrido este hecho, son en primer lugar por un sesgo de selección, ya que en el caso de que ambos progenitores puedan responder, en los criterios del estudio, se decide que responda la madre (puedes aprender más sobre los tipos de sesgo aquí). El segundo motivo de esta infrarrepresentación puede no deberse exclusivamente a un sesgo de selección, sino también reflejar los roles de género tradicionales, en los que el cuidado infantil se asocia mayoritariamente a las madres, tal como se describe en la literatura, especialmente en estudios sobre crianza y desarrollo infantil.

Uno de los puntos fuertes del estudio a destacar es que utilizan herramientas de evaluación válidas en el contexto y explican de forma muy clara el constructo que pretende medir cada una de ellas (puedes aprender más sobre herramientas de evaluación aquí). Además, son herramientas que aportan mucha información sobre cada uno de los problemas estudiados. Sin embargo, en el apartado de análisis estadístico encontramos un error en el estadístico utilizado para evaluar la normalidad de las variables. Puesto que la muestra participante analizada es superior a 30 personas, se debería utilizar Kolmogorov-Smirnov en lugar de Shapiro Wilk. Además, a pesar de que durante todo el artículo hablan en términos de asociación entre las variables estudiadas, los análisis que realizan son de correlación. Por lo tanto, el uso de este término no sería el más adecuado, ya que solamente se podría hablar de asociación si se han realizado modelos más complejos como pueden ser los modelos de regresión entre las variables. Los análisis de correlación dan información sobre la relación existente entre dos variables de tipo cuantitativo/numérico y en qué dirección lo hacen (por ejemplo, si cuando una aumenta, la otra también lo hace, o, al contrario, si cuando una de ellas aumenta, la otra disminuye), pero no permiten cuantificar el aumento o la disminución de la variable exposición en la variable resultado.

Siguiendo con los resultados, se observa que las limitaciones en los análisis estadísticos empleados dificultan dar una respuesta clara a los objetivos del estudio sobre asociación como hemos explicado anteriormente. A pesar de ello, se explica de manera clara las correlaciones que observaron entre cada una de las variables recogidas. En relación con las limitaciones reportadas en el estudio, los/as autores/as declaran el posible sesgo en la selección de la muestra y la incapacidad para detectar causalidad en las asociaciones observadas. De manera similar, las conclusiones presentadas no permiten abordar plenamente o dar respuesta a las hipótesis y los objetivos planteados, ya que los resultados obtenidos no ofrecen el soporte necesario para ello.

Como reflexión final, el estudio resulta a priori muy interesante, ya que plantea una idea innovadora de investigación en este colectivo y pone el foco en las dinámicas familiares. No obstante, la metodología empleada presenta algunas limitaciones que dificultan que los objetivos propuestos puedan abordarse plenamente con este tipo de análisis, por lo que se requieren futuros estudios que puedan ahondar más en las posibles asociaciones entre las dificultades de alimentación, la co-crianza y el estrés parental.

Interés para la práctica clínica.

1. Concepto (breve explicación del tema principal del artículo).

El estudio analiza cómo la colaboración entre los padres en el cuidado de un niño/a con autismo, se relaciona con el nivel de estrés parental. Destaca que uno de los mayores retos en la crianza de estos menores son los problemas de alimentación. Dado que esta ocupación, es una actividad diaria y social, sus dificultades impactan tanto en la salud del niño como en el funcionamiento familiar. El artículo busca integrar investigaciones sobre los retos de la crianza y los problemas alimentarios en autismo, utilizando encuestas a padres para analizar la relación entre la calidad de la crianza compartida, el estrés parental y las conductas alimentarias problemáticas.

2. Contextualización e importancia para los TOs.

Los comportamientos problemáticos relacionados con la alimentación en infancia son un área de creciente interés clínico y de investigación en Terapia Ocupacional. Es una de las demandas más solicitadas en los centros clínicos sobre todo en familias con hijos/as autistas, afectan entre el 46% y el 89% de ellos, siendo cinco veces más frecuentes que en niños sin diagnóstico de autismo. son un tema prioritario de intervención, dado su impacto en la participación ocupacional cotidiana y en la rutina familiar

3. Mensajes clave (tips) de implicaciones para la práctica clínica.
4. Desafíos en la alimentación: La selectividad alimentaria fue el comportamiento más reportado como desafiante y problemático en niños con autismo. Sin embargo, no se encontró una asociación significativa entre la selectividad alimentaria y el estrés parental. Por otro lado, los comportamientos disruptivos durante las comidas, el rechazo de alimentos y la rigidez en las comidas sí se asociaron con mayores niveles de estrés parental.
5. Estrés parental: Los padres de niños con autismo experimentan niveles más altos de estrés en comparación con los padres de niños sin desafíos en el desarrollo. Este estrés puede dificultar la implementación de planes de apoyo importantes para el beneficio del niño.
6. Calidad de la coparentalidad: La calidad de la relación de coparentalidad influye en el nivel de estrés parental. Menor acuerdo y apoyo entre los padres, así como mayor conflicto, se asocian con mayores niveles de estrés.
7. Relación entre coparentalidad y desafíos en la alimentación: La calidad de la coparentalidad está asociada con los comportamientos disruptivos durante las comidas. Mayor frecuencia de estos comportamientos se relaciona con más conflictos entre los padres, menor apoyo mutuo y menor satisfacción con el reparto de tareas.
8. Implicaciones clínicas: Es crucial abordar los desafíos alimentarios en niños autistas, no solo la selectividad alimentaria, sino también los comportamientos aversivos durante las comidas. Se sugiere un enfoque interdisciplinario y centrado en la familia para ayudar a los padres a manejar estos desafíos, mejorar la calidad de la coparentalidad y reducir el estrés parental.
9. Impacto en la dinámica familiar: Las dificultades a la hora de comer generan estrés parental y alteran la organización familiar (horarios, comidas separadas, limitaciones sociales), lo que destaca la importancia del apoyo a la familia y del coaching parental como parte esencial del abordaje terapéutico.
10. Objetivo terapéutico: Promover la participación significativa en las rutinas de alimentación, mejorar la experiencia de las comidas y favorecer una colaboración positiva entre los cuidadores para sostener los cambios en el entorno natural del niño/a.

Estos hallazgos subrayan la importancia de poner especial énfasis en las practicas centradas en la familia y las dinámicas de coparentalidad al diseñar los planes de apoyo para abordar los problemas de alimentación en niños/as con autismo.

Bibliografía:

Berra Silvina, Elorza-Ricart Josep Maria, Estrada Maria-Dolors, Sánchez Emilia. Instrumento para la lectura crítica y la evaluación de estudios epidemiológicos transversales. Gac Sanit [Internet]. 2008; 22(5): 492-497. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112008000500015&lng=es

 Infografía: